Bóle kończyn dolnych mogą pojawiać się w przebiegu różnych chorób. Także kilka chorób  w tym samym czasie może wyzwalać bóle nóg, co może utrudniać jednoznaczne rozpoznanie przyczyny tych bólów. Każdy ból powinien być łagodzony najlepiej po rozpoznaniu przyczyny, która go wywołała.

Ból związany ze zmianami w układzie żylnym może mieć wiele postaci:

  1. bolesność w rzucie żylaka lub nad żyłami w przebiegu zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych
  2. rozlany ból dystalnych części kończyn dolnych, szczególnie w okolicy łydek
  3. żylne chromanie przestankowe – w pozakrzepowej przewlekłej niedrożności żył miednicy

 

Najczęstsze inne przyczyny bólu kończyn dolnych:

  1. Chromanie przestankowe: tętnicze, żylne, neurogenne
  2. Dolegliwości natury reumatologicznej lub ortopedycznej: zapalenie lub zwyrodnienie stawów, rwa kulszowa, zapalenie mięśni, zespół ucisku mięśni, torbiel Bakera
  3. Neuropatie: zapalenie nerwów, uczucie pieczenia stóp (burning feet), kauzalgia
  4. Bóle goleni: zakrzepica żył głębokich, naderwanie mięśnia, pęknięcie naczynia głębokiego, pęknięcie torbieli Bakera, róża, zapalenie naczyń limfatycznych
  5. Bolesne owrzodzenia

Pacjenci często skarżą się na puchnięcie kończyn dolnych. Dowodem tego są odciśnięte na skórze ślady podkolanówek lub skarpet, trudności we wkładaniu butów pod koniec dnia itd. Ze względu na to, że niektóre postaci obrzęków mogą stopniowo narastać, a czasem mogą być objawem choroby niebezpiecznej dla życia (np. nagle pojawiający się obrzęk w zakrzepicy żył głębokich) żadne obrzęki nie powinny być zlekceważone i pozostawione bez rozpoznania choroby, która je wywołała.

Występowanie obrzęków może być uwarunkowane wieloma przyczynami, które niekiedy współistnieją ze sobą.

Obrzęk jedno- czy obustronny? Najczęstsze przyczyny:

Obrzęk jednostronny Obrzęk obustronny
 Przewlekła choroba żylna  Przewlekła choroba żylna
 Zakrzepica żył głębokich  Pierwotny obrzęk limfatyczny
 Zespół pozakrzepowy  Obrzęk tłuszczowy
 Pęknięcie torbieli Bakera  Obrzęk grawitacyjny (np. po długiej podróży)
 Naderwanie mięśnia  Obrzęk idiopatyczny
 Zespół ucisku mięśni  Nawracający obrzęk przedmiesiączkowy
 Zapalenie skóry i tkanki podskórnej  Obrzęk kardiogenny
 Wtórny obrzęk limfatyczny Obrzęk endokrynny
 Obrzęk z ucisku Obrzęk wskutek hipoalbuminemii
 Borelioza Obrzęk polekowy
 Malformacje naczyniowe, torbiele i in. Obrzęk hipokalemiczny

Najczęstszą przyczyną stopniowego pojawiania się i narastania obrzęków jedno- lub obustronnych, bólów i kurczy podudzi, nasilających się szczególnie po całym dniu pracy w pozycji siedzącej jest przewlekła choroba żylna. Jest to choroba żył, która może objawiać się w postaci bólów i obrzęków nóg, ale także pod postacią telangiektazji (pajączków żylnych), żylaków czy owrzodzeń podudzi. Choroba ta dotyka ponad 42% populacji w Polsce. Początkowe dolegliwości są niegroźne – uczucie ciężkich nóg i odczuwane najczęściej pod wieczór zmęczenie podudzi. Kolejne etapy to niewielkie uwypuklenia żył, bóle i kurcze łydek, wreszcie obrzęki podudzi. Na skórze mogą pojawić się przebarwienia, telangiektazje (tzw. „pajączki” naczyniowe), żylaki, a w późniejszych etapach rozwoju choroby wypryski i stwardnienia skóry. W końcowym etapie mogą powstać trudno gojące się owrzodzenia w dolnej części podudzi.

Poza niewydolnością żylną, częstą przyczyną obrzęków kończyn dolnych może być obrzęk tłuszczowy i limfatyczny.

Obrzęk chłonny, limfatyczny (lymphoedema) definiowany jest jako gromadzenie się nadmiaru bogatobiałkowego płynu w przestrzeni śródmiąższowej. Dotyczy najczęściej kończyn dolnych i górnych.
Długotrwały obrzęk limfatyczny pogarsza sprawność psychofizyczną chorego, może prowadzić do wielu powikłań, np. do zapalenia tkanki łącznej, róży. Nie leczony obrzęk może być przyczyną powstania rzadkiego rodzaju nowotworu – mięsaka naczyń chłonnych (lymphangiosarcoma).

Typowy obrzęk limfatyczny stopy i podudzia.

Podział obrzęków ze względu na przyczynę ich powstawania:

  • obrzęk pierwotny – spowodowany wadami rozwojowymi układu chłonnego
    1. Wrodzony – występuje od urodzenia. Spowodowany jest zaburzeniami struktury i funkcji naczyń chłonnych na tle genetycznym
    2. Przedwczesny – pojawia się w okresie dojrzewania. Najczęściej wywołany jest infekcją, urazem lub szybkim wzrostem ciała, powodującym niedorozwój dróg chłonnych.
    3. Późny – ujawnia się z tych samych powodów, co obrzęk przedwczesny. Może być również wyzwalany ciążą po 30 roku życia.
  • obrzęk wtórny – powstaje po uszkodzeniu układu chłonnego przez czynniki zewnętrzne
    1. Spowodowany zamknięciem naczyń limfatycznych przez czynniki:
      • zewnętrzne, np. ucisk przez guz zapalny czy nowotworowy
      • wewnętrzne, np. infekcje bakteryjne – paciorkowce
      • pasożytnicze – filaria (nicień, pasożyt wywołujący słoniowaciznę)
    2. Spowodowany uszkodzeniem dróg i węzłów chłonnych w następstwie:
      • urazu: złamania, zwichnięcia
      • chirurgicznego usunięcia węzłów chłonnych (np. po mastectomii)
      • radioterapii
      • braku funkcji kończyny (porażenie, niedowład, długotrwałe unieruchomienie)

blank

Obrzęk tłuszczowy – lipedema

Zespół chorobowy występujący prawie wyłącznie u kobiet, charakteryzujący się symetrycznym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej na kończynach, bolesnością, obrzękiem i skłonnością do wybroczyn. Nie ma tu gromadzenia się tkanki tłuszczowej na stopach czy dłoniach.

Obrzęk tłuszczowy jest częstym, ale rzadko rozpoznawanym schorzeniem, które ma istotny wpływ na dobrostan fizyczny i psychiczny oraz na jakość życia chorych.

Większości chorych z obrzękiem tłuszczowym towarzyszy otyłość. W leczeniu kluczowe jest dążenie do uzyskania prawidłowej wagi ciała.

Różnicowanie obrzęku tłuszczowego i limfatycznego (wg Allena i Hinesa)

  Lipedema Obrzęk limfatyczny
 płeć  kobiety (prawie wyłącznie)  kobiety i mężczyźni
 otyłość  tak  tak lub nie
 zajęta okolica  zawsze obie kończyny  zwykle jedna kończyna
 symetria  zawsze  bardzo rzadko
 bóle przy ucisku  zwykle obecny  zazwyczaj nieobecny
 progresja  wszystkie części kończyn zajęte jednocześnie  progresja obrzęku od obwodu proksymalnie
 epizody zapaleń skóry (cellullitis)  brak  dość częste
 charakter obrzęku  zwykle miękki  zwykle spoisty
 podatność na ucisk  zwykle minimalna  zwykle wyraźna
 wpływ elewacji  bez efektu  powrót do normalnego kształtu we wczesnym stadium
 dodatni wywiad rodzinny  często  bardzo rzadko

Prawidłowe rozpoznanie jest istotne dla ustalenia prognozy i właściwego leczenia, które różnią się u chorych z obrzękami tłuszczowymi i limfatycznymi.

 Lipedema – diagnostyka różnicowa 

  • otyłość prosta
  • obrzęk limfatyczny
  • tłuszczaki
  • inne zespoły chorobowe związane z gromadzeniem patologicznej tkanki tłuszczowej, np. choroba Dercuma (adiposis dolorosa), rodzinna tłuszczakowatość rozsiana (familiar multiple lipomatosis) czy choroba Madelunga (symetryczna tłuszczakowatość rozsiana, multiple symmetric lipomatosis)
  • niewydolność żylna
  • zespół pozakrzepowy
  • obrzęki kardiogenne
  • obrzęki polekowe

Jeśli niepokoją nas obrzęki, bóle czy kurcze łydek lub jeśli na nogach pojawiły się zmiany żylne, których wcześniej nie było widać, to warto  przeprowadzić  badanie flebologiczne, zawsze połączone z badaniem przepływów krwi metodą USG Duplex Doppler.

Po takim kompleksowym badaniu, które wykonujemy w naszym ośrodku, ustalamy przyczynę dolegliwości. Jeśli dotyczy to naczyń, to określamy stopień zaawansowania choroby żylnej i nakreślamy plan leczenia. Może to być w zależności od rodzaju i rozległości zmian żylnych laseroterapia, skleroterapia, leczenie chirurgiczne, małoinwazyjne leczenie endowaskularne, czy w przypadku dolegliwości bez wyraźnych zmian żylnych kompresjoterapia i farmakoterapia.

Obraz typowego obrzęku limfatycznego.