Metody leczenia endowaskularnego żylaków stosujemy już od wielu lat. Szczególnie w ostatnich latach, dzięki szybkiemu postępowi techniki wprowadza się do leczenia chorób żył coraz skuteczniejsze i mniej inwazyjne metody. Staramy się je również wykorzystywać w codziennej praktyce flebologicznej w naszym ośrodku.

 

Najlepszym wskazaniem do zastosowania procedur endowaskularnych jest usuwanie żylaków u pacjentów ze stwierdzonym refluksem w dużych powierzchownych pniach żylnych – żyła odpiszczelowa (GSV), żyła odpiszczelowa dodatkowa przednia (AAGSV), żyła odstrzałkowa (SSV), żyła Giacominiego czy tzw. perforatory. Ocena występowania refluksu jest bardzo istotna i dlatego każdy chory w naszym ośrodku, w trakcie diagnozowania i ustalania planu leczenia ma wykonywane badanie flebologiczne, zawsze połączone z badaniem USG Duplex Doppler.

Krzysztof Błachowiak przed operacją.

Celem leczenia przy użyciu metod endowaskularnych nie jest usunięcie (wyciągnięcie) żyły, jak w klasycznej metodzie chirurgicznej, tylko zamknięcie jej światła (ablacja), co powoduje zarośnięcie, zwłóknienie i stopniowy zanik tej żyły.

Metody endowaskularne pozwalają na zamknięcie światła dużej żyły bez wykonywania większych nacięć na skórze, co jest niemożliwe do uzyskania metodami tradycyjnymi. W klasycznej metodzie chirurgicznej, przy usuwaniu np. żyły odpiszczelowej konieczne jest kilkucentymetrowe nacięcie skóry w pachwinie (przy żyle odstrzałkowej – pod kolanem) i kilka lub więcej dużych nacięć skóry na nodze.

Endowaskularne (wewnątrzżylne) metody zamknięcia niewydolnych pni żylnych, które stosujemy w naszym ośrodku, dzielimy na dwie grupy:

  • metody termiczne:

–  pole elektromagnetyczne o częstotliwościach radiowych (radiofrequency ablation – RFA, RFiTT, EVRF) – metoda wykorzystuje fale o wysokiej częstotliwości radiowej, które działają bezpośrednio na ścianę naczynia poprzez elektrody znajdujące się na końcu cewnika wprowadzonego przez nakłucie skóry do leczonej żyły. Precyzyjnie ustalona dawka energii powoduje niskotemperaturową koagulację ściany naczynia, co dalej wiąże się z zamknięciem naczynia i jego włóknieniem

ablacja laserowa (endovenous laser ablationEVLA, EVLT) zamknięcie niewydolnej żyły uzyskujemy przy pomocy energii dostarczanej przez światłowód laserowy. Krótki implus o dużej mocy generuje energię cieplną, która w ułamku sekundy działa na krew i ścianę naczynia. Dochodzi do obkurczania się włókien kolagenu w ścianie żyły i do powolnego jej zamykania. W ostatnim czasie największe nadzieje wiążemy z wprowadzeniem do leczenia nowego rodzaju lasera – tzw. laser tunelowy o długości fali 1940 nm. Laser ten generuje fale, które wykazują bardzo wysoką absorbcję w wodzie. Oznacza to, że ciepło jest intensywnie skupione na ścianie naczynia, a przenikanie energii do otaczających tkanek jest znikome. Zmniejsza to w znacznym stopniu ryzyko uszkodzeń struktur znajdujących się w sąsiedztwie niewydolnych pni żylnych (nerwów skórnych, naczyń limfatycznych, gruczołów skórnych)

para wodna (steam vein sclerosisSVS) – metoda ta polega na  podaniu do żyły przez specjalny cewnik pary wodnej o odpowiednich parametrach, przegrzanej do 110 st. C. Wywołuje to zamknięcie światła naczyń żylnych i stopniowe zwłóknienie tych naczyń

  • metody nietermiczne:

ablacja mechano-chemiczna (MOCA), np. Flebogrif i ClariVein. W tej metodzie do żyły wprowadzamy cewnik,  który mechanicznie uszkadza ścianę żyły (bardzo szybko obracająca się końcówka cewnika obkurcza światło żyły) i równocześnie przez światło tego cewnika podajemy środek chemiczny (obkurczenie żyły pozwala na podanie mniejszej dawki tego środka) – skojarzenie tych metod zwiększa skuteczność zabiegu i powoduje powolne zwłóknienie i zarośnięcie światła naczynia

ablacja chemiczna – kleje tkankowe (VenaSeal, VenaBlock i inne) –  w tym przypadku wykorzystujemy specjalny klej cyjanoakrylowy, czego efektem jest powstanie reakcji zapalenia i włóknienia żyły. Klej podajemy do światła zamykanej żyły przez cienki cewnik, pod kontrolą USG Duplex Doppler, monitorując na ekranie ultrasonografu cały proces rozchodzenia się kleju w żyle

Jaki jest typowy przebieg zabiegu endowaskularnego ?

  • lokalizacja niewydolnych żył za pomocą USG Duplex Doppler
  • lokalne lub przewodowe znieczulenie (może być połączone z podaniem środka znieczulającego wokół żyły)
  • wprowadzenie cewnika do żyły
  • przez cewnik wprowadzenie do żyły prowadnika energii termicznej lub środka chemicznego (sklerozant lub klej)
  • kontrola prawidłowości położenia prowadnika względem ujścia tej żyły do żył głębokich, które nie mogą być zamknięte
  • powolne wycofywanie prowadnika z równoczesną emisją energii termicznej (laser, fale radiowe) lub podawaniem leku obliterującego czy kleju.

Schemat obrazuje ablację dużej żyły przy użyciu lasera. Zabieg polega na wprowadzeniu do światła niewydolnej żyły cewnika, którego końcówka emituje światło lasera. Wyzwolona w ułamku sekundy energia powoduje szybkie obkurczenie i zamknięcie niewydolnej żyły.

Jakie są zalety terapii endowaskularnej?

  • minimalny dyskomfort pacjenta
  • szybsza rekonwalescencja (zabieg w ramach chirurgii „jednego dnia”) – zwykle nie wymaga od pacjenta rezygnacji z normalnego trybu życia
  • lokalne lub przewodowe znieczulenie
  • bardzo dobre efekty estetyczne, minimalna blizna, brak obrzęku
  • mniejszy ból pooperacyjny i krwiaki
  • minimalne ryzyko komplikacji

Jakie są możliwe powikłania zabiegów endowaskularnych ?

Stosowanie w leczeniu chorób żył coraz lepszych technologii i coraz mniej inwazyjnych zabiegów, poprawia jakość leczenia i zwiększa komfort pacjenta, jednak nie pozwala w 100% wykluczyć możliwych powikłań, które mogą się pojawić przy stosowaniu tych procedur. Mogą one się zdarzyć zawsze, a doświadczenie lekarza, dobór odpowiedniej metody leczenia (dobieramy metodę do choroby, a nie odwrotnie), precyzja w wykonaniu zabiegu i współpraca pacjenta pozwalają na minimalizowanie możliwości wystąpienia tych niepożądanych zdarzeń. Najczęstsze możliwe powikłania to:

  • dolegliwości bólowe, krwiaki, pieczenia, niedoczulica, przeczulica skóry
  • parestezje (uczucie mrowienia), dyzestezje (drętwienie, mrowienie, uczucie przebiegania prądu lub zimna)
  • stwardnienia w przebiegu zamykanych żył, uraz oparzeniowy skóry
  • samoograniczające się zapalenie żył powierzchownych
  • zakrzepica żył głębokich
  • pigmentacja skóry
  • zapalenie skóry i/lub tkanki podskórnej

Niezależnie od sposobu endowaskularnej ablacji większych pni żylnych opisanych powyżej, w celu leczenia pozostałych żylaków czy mniejszych zmian żylnych (telangiektazje, żylaki siatkowate) muszą zostać włączone  dodatkowe metody terapeutyczne.

Do technik, z których korzystamy i miarę rozwoju technologii na bieżąco włączamy do naszej pracy należy  m.in.:

  • laseroterapia mniejszych zmian
  • skleroterapia lekiem w postaci płynu lub piany – tzw. metoda „piankowa”
  • metoda CLaCS (połączenie kriolasera i skleroterapii z użyciem Vein Viewera) – to najnowsza metoda, w której łączymy skleroterapię z odpowiednio dobraną laseroterapią, a w czasie całego zabiegu za pomocą urządzenia chłodzącego utrzymujemy niską temperaturę skóry. Zaletą tej metody jest większa skuteczność i lepszy efekt kosmetyczny, mniej powikłań (m.in. przebarwień) w stosunku do skleroterapii czy lasera zastosowanych osobno.
  • miniflebectomia (małoinwazyjne techniki chirurgiczne) Mullera lub Varady’ego przy większych zmianach żylnych
  • mikrocewniki RF i pary wodnej (wprowadzane do żylaków celem ich zamknięcia)
  • kleje (do zamykania żylaków i perforatorów)

Czy metoda leczenia, która zostanie zastosowana ma wpływ na skuteczność zabiegu?

O wyborze najlepszej metody leczenia powinien zdecydować doświadczony lekarz wykonujący zabieg. W naszym ośrodku taki wybór zawsze jest konsultowany z pacjentem podczas badania flebologicznego połączonego z USG Duplex Doppler. Rozpoznajemy przyczynę powstania żylaków, określamy stopień niewydolności żylnej i ustalamy miejsca refluksów w układzie żył kończyny dolnej. Przedstawiamy plusy i minusy metod możliwych do zastosowania w danej sytuacji. To wszystko pozwala na ustalenie wspólnie z pacjentem planu leczenia, który może prowadzić do uzyskania najlepszego efektu zdrowotnego i kosmetycznego.